Naam + voornaam*
Straat + nr*
Stad  *
Postcode*
Geboortedatum bestuurder*	dd/mm/jj
Geslacht*	Mannelijk Vrouwelijk
Telefoon *
Fax
E-mail*
Gegevens te verzekeren voertuig
Merk en model *
Cilinderinhoud *	cc
1ste in gebruik van het voertuig*	dd/mm/jj
gewenste aanvangsdatum *
Gewenste waarborgen	Verplichte BA verzekering Rechtsbijstand basis Rechtsbijstand uitgebreide formule Ongevallenverzekering bestuurder basis
Voertuig reeds verzekerd *	ja neen
Zo ja, wij welke maatschappij?	onder polisnummer
Risico werd reeds opzegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?	ja    neen zo ja reden waarom
Motorfiets in combinatie met personenwagen?	ja neen in combinatie betekent dat een korting gegeven kan worden op de premie Moto tot -70% van de gebruikelijke premie indien een personenwagen eveneens verzekerd is (of kan worden overgenomen) waarvan de gebruikelijke bestuurder dezelfde is als die van de motorfiets. indien ja, welk is uw bonusmalus van uw personenwagen? ik sta aan graad in beperkt gebruik beroepsgebruik
Opmerkingen (vrije tekst)	typ hier uw bemerkingen